Certamente, ter um plano de saúde é o sonho de muitas pessoas que desejam ter segurança e tranquilidade. No entanto, nem sempre é sinônimo disso, já que em algumas oportunidades você pode ter a negativa do plano de saúde.
Aqui no escritório já recebemos diferentes casos de negativa de tratamento pelos planos. Ou seja, isso pode acontecer para tratamentos diversos.
Então, até que ponto vai a cobertura do seu plano de saúde e quando ele pode dar uma negativa de tratamento? É o que vamos explicar para você hoje.
Com o aumento da procura judicial para resolver questões relativas à negativa dos planos de saúde, trouxemos nesse conteúdo tudo que você precisa saber sobre, como:
- Tratamentos que precisam da aprovação do plano de saúde;
- Em quais casos o plano pode rejeitar;
- Principais motivos para a negativa;
- É possível recorrer?
- Formas de recorrer;
- Revisão contratual;
- Principais dúvidas sobre esse caso:
- É preciso acompanhamento jurídico?
- Quanto tempo demora e quanto custa para recorrer?
- Qual é a possibilidade de indenização pela negativa?
Abaixo você encontra todas as explicações sobre isso.
Tratamentos que precisam da aprovação do plano de saúde
Em primeiro lugar, vamos começar pelo principal, que é sobre quais tratamentos precisam da aprovação do plano de saúde.
Antes de mais nada, é importante que você entenda dois conceitos, o de autorização e aprovação.
A autorização é um requisito da maioria dos planos de saúde, que exige que o paciente solicite uma autorização para agendar exames mais complexos.
Então, pode ser que você receba uma negativa de autorização, caso ainda esteja em um prazo de carência para o que precisa fazer, por exemplo.
Já a aprovação é a questão de poder realizar o tratamento, depois de cumpridas todas as carências.
Antigamente, os planos de saúde eram obrigados a cobrir apenas aqueles procedimentos e tratamentos previstos no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde.
Ou seja, se não estivesse lá, o plano poderia negar o tratamento.
Isso porque em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça tinha proferido esse entendimento, então os planos poderiam negar os tratamentos que não estavam no rol.
Contudo, no mesmo ano a Câmara dos Deputados conseguiu aprovar o projeto, a Lei 14.454/2022, que mudava essa decisão.
Portanto, a partir da promulgação dessa lei, que é o que está valendo hoje, os planos de saúde não podem negar um tratamento apenas por ele não estar no rol da ANS.
Mas, mesmo assim, para que se tenha a aprovação do plano de saúde, ainda que não esteja no rol da Agência Nacional de Saúde, é preciso que o tratamento tenha alguns critérios.
Em quais casos o plano pode rejeitar
Isso mesmo, ainda há motivos pelos quais um plano de saúde pode negar o tratamento de um paciente, que de acordo com a Lei 9.656 são os seguintes:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Ou seja, para procedimentos que não estejam no rol da ANS, é preciso que o tratamento ou medicamento tenha, de fato, comprovação científica sobre sua eficácia ou tenha as recomendações indicadas.
Isso porque muitos pacientes solicitaram a cobertura para tratamentos que sequer tinham alguma evidência de que funcionavam.
Então, hoje em dia, os tratamentos nos casos que o plano de saúde pode rejeitar a cobertura são aqueles que não possuem eficácia comprovada ou não possuem recomendação médica.
Principais motivos para a negativa
Atualmente, a maior parte das negativas dos planos de saúde se baseiam no próprio contrato do plano.
Isso porque as operadoras do plano de saúde costumam discutir bastante sobre o que está coberto ou não dentro da contratação.
Assim, considerando que a questão do rol taxativo da ANS foi retirado, restou esse como um dos principais motivos para as negativas.
Ainda, é claro, existem algumas que tentam se basear no argumento antigo, por isso é importante sempre ficar atento.
É possível recorrer?
Bom, mas mesmo com essa previsão da legislação, ainda existem situações em que o plano de saúde se nega a cobrir o tratamento, mesmo que ele esteja dentro de todos os requisitos.
Por isso é que nesses casos a única alternativa que resta é recorrer.
Sim, se você teve uma cobertura negada pelo plano de saúde, deve buscar os seus direitos, pois na maioria dos casos a decisão é equivocada.
Para isso existem duas formas de recorrer.
Formas de recorrer
Em primeiro lugar, você pode abrir uma denúncia direto com a Agência Nacional de Saúde, que irá analisar a sua negativa.
Importante que antes disso você entre em contato com a operadora do seu plano para solicitar uma explicação formal do porquê você teve a negativa.
A partir disso é que você poderá fazer a sua denúncia.
Agora, se isso não resolver, o ideal é que você seja um advogado, pois a segunda forma de recorrer é através de um processo judicial.
Revisão contratual
De acordo com o que falamos antes, atualmente uma boa parte das negativas se dá em virtude dos contratos estabelecidos entre a operadora e o paciente.
Nesse sentido, um advogado poderá recorrer para que seja feita uma revisão desse contrato, a fim de entender o que de fato está coberto.
Ainda, é possível que existam brechas no contrato que sequer são de conhecimento do paciente, por isso é importante a participação de um profissional da área.
Contate um advogado especializado
Considerando que estamos falando de uma situação delicada e de urgência, que são os tratamentos médicos, é essencial que você tenha um advogado especializado.
O advogado especializado em Direito da Saúde sabe quais são os melhores caminhos para recorrer da negativa que você recebeu.
É ele que conseguirá identificar qual o melhor recurso que cabe a você a melhor tese a ser discutida.
Portanto, se você quer mesmo conseguir o seu tratamento coberto pelo plano de saúde, precisa contratar um advogado especializado.
Principais dúvidas sobre esse caso
Sobre esse assunto sempre recebemos muitas perguntas, vamos responder as três principais aqui para você.
É preciso acompanhamento jurídico?
Se você for recorrer de forma judicial, precisa, sim, do acompanhamento jurídico.
O advogado é a pessoa responsável por elaborar todo o processo e fazer o acompanhamento dele para você, até a decisão final.
Então, é super importante que você tenha ao seu lado um advogado de confiança e que seja especialista na área.
Quanto tempo demora e quanto custa para recorrer?
Atualmente, não há como prever o tempo de espera por um resultado final do processo.
No entanto, em questões que envolvem urgência é possível que o advogado faça um pedido para que se conceda o tratamento antes do término do processo.
Leia também: O que faz um advogado especialista em direito médico?
Qual é a possibilidade de indenização pela negativa?
Por fim, receber indenização por negativa do plano de saúde também é uma possibilidade.
Em junho deste ano, por exemplo, o Tribunal de Justiça da Bahia condenou uma operadora de plano de saúde a pagar indenização por negar um exame. A indenização foi de 20 mil reais.
Na época do Covid, havia também a condenação à indenização por negativa do teste de Covid, com pagamento de danos morais e materiais pelas operadoras.
Então, é possível sim receber uma indenização nesses casos de negativa, o valor vai depender muito do dano sofrido pelo paciente.
Por isso é que é muito importante que você procure ajuda de um especialista nessas situações, você precisa garantir que seus direitos sejam respeitados.
Como você viu, hoje em dia apenas em casos de não comprovação científica da eficácia do tratamento ou ausência de indicação médica é que um plano de saúde pode negar o tratamento.
Fonte: https://braideadvocacia.com.br/negativa-de-tratamento-pelo-plano-de-saude-como-resolver/
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